LISTE DE CONTRÔLE D'ENTRÉE EN ESPACE CONFINÉ Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) --- PLANIFICATION ET AUTORISATION AVANT L'ENTRÉE --- [ ] Date de délivrance du permis [ ] Date d'émission du permis [ ] Permis validé par (Superviseur) (Superviseur A, Superviseur B, Superviseur C) [ ] Désignation d'espace confiné (Espace confiné sans autorisation, Espace confiné nécessitant un permis) [ ] Brève description de la tâche d'entrée [ ] Nombre maximal d'entrées autorisées [ ] Rôles de l'équipe assignés (Agent/Employé, Entrant, Superviseur, Observateur de sécurité) [ ] Document d'évaluation des risques [ ] Numéro de permis --- IDENTIFICATION ET ÉVALUATION DES ESPACES CONFINÉS --- [ ] Nom/Emplacement de l'espace confiné [ ] Brève description d'un espace confiné [ ] Dimensions (Longueur x Largeur x Hauteur) [ ] Objet de l'espace confiné (ex. nettoyage de cuve, maintenance) [ ] Dangers potentiels identifiés (Cochez ce qui s'applique) (Manque d'oxygène, Gaz toxiques, Atmosphères inflammables, Danger d'engloutissement, Dangers physiques (ex. : bruit, chaleur), Autres (Préciser dans le texte long)) [ ] Dangers spécifiques et leur gravité potentielle [ ] Classification des espaces confinés (Basée sur une évaluation initiale) (Espace sans permis, Espace requis par permis) [ ] Date d'évaluation --- IDENTIFICATION ET MAÎTRISE DES DANGERS --- [ ] Décrire les dangers potentiels identifiés (ex. : déficience en oxygène, gaz toxiques, enfouissement) [ ] Dangers potentiels présents (Sélectionner toutes les options applicables) (Déficience en oxygène, Gaz toxiques (Spécifier : ________), Atmosphères inflammables/explosives, Danger d'engloutissement, Dangers physiques (exemples : bruit, chaleur, froid), Autre (Préciser : ______)) [ ] Décrire les mesures de contrôle mises en place pour chaque danger (par exemple, ventilation, consignation/étiquetage, isolement) [ ] Débit d'air (CFM) [ ] Procédures de consignation/étiquetage vérifiées ? (Source d'énergie identifiée, Dispositifs d'isolation vérifiés, Verrou/Étiquette Appliqué, Équipement démis de tension) [ ] Procédures spécifiques d'atténuation des risques (par ex. inertage au gaz) [ ] Niveau de risque résiduel (après contrôles) (Bas, Modéré, Élevé, Inacceptable - L'entrée est interdite) [ ] Date de vérification du contrôle des dangers [ ] Heure de vérification du contrôle des dangers --- SURVEILLANCE ATMOSPHÉRIQUE ET VENTILATION --- [ ] Heure de début de la surveillance atmosphérique [ ] Oxygène (O₂) Lecture (ppm/%) [ ] Lecture de gaz/vapeur inflammables (LEL %) [ ] Lecture de sulfure d'hydrogène (H₂S) (ppm) [ ] Statut de la ventilation (Ventilation mécanique, Ventilation forcée, Ventilation naturelle, Pas de ventilation requise) [ ] Description du système de ventilation (Type de ventilateur, CFM, etc.) [ ] Dernière heure de surveillance atmosphérique [ ] État d'étalonnage des équipements de surveillance (Calibré et non périmé, Étalonnage dû, Hors calibration) --- PERMIS D'ENTRÉE ET BRIEFING DE L'ÉQUIPE --- [ ] Date d'émission du permis [ ] Délai d'émission du permis [ ] Date d'expiration du permis [ ] Date d'expiration du permis [ ] Superviseur autorisant (Superviseur A, Superviseur B, Superviseur C) [ ] Numéro de permis [ ] Résumé de la présentation (Points de discussion de l'équipe) [ ] Les rôles de l'équipe confirmés ? (Commis, Entrant, Superviseur, Entrant de remplacement) [ ] Méthode de communication confirmée ? (Verbal, Radio, Signes manuels) [ ] Accusé de réception d'entrée --- ÉQUIPEMENT ET MATÉRIEL DE SÉCURITÉ --- [ ] Statut de l'inspection du harnais (Passe, Défaillance - Réparation nécessaire, N/A - Non requis) [ ] Statut de l'inspection de la ligne de vie (Passer, Échec - Réparation nécessaire, N/A - Non requis) [ ] Date d'expiration du test d'ajustement du respirateur (MM/JJ/AAAA) [ ] Type de respirateur (Appareil respiratoire autonome, AVR, Aucun requis) [ ] Équipement d'éclairage (Présent et fonctionnel, Manquant/Défectueux) [ ] Vérification des EPI (Casque de chantier, Lunettes de sécurité, Gants, Bottines à embout d'acier, Protection auditive) [ ] Appareil de communication (Radio fonctionnelle, Communication Alternative Fonctionnelle, Non requis) --- ENTRÉE ET SUIVI CONTINU --- [ ] Heure de début de la session [ ] Niveau d'oxygène (%) [ ] Niveau de gaz/vapeur inflammable (%) [ ] Limite d'explosivité inférieure (LEL) (%) [ ] État de la surveillance atmosphérique (Continu, Intermittent) [ ] Notes d'observation / Journal de communication (Enregistrer toutes les communications et observations significatives) [ ] Dernière date de surveillance atmosphérique [ ] Occurrence inhabituelle ? (Non, Oui) [ ] Description de l'occurrence inhabituelle (si oui) --- PROCÉDURES DE SORTIE ET POST-ENTRÉE --- [ ] Heure de départ [ ] Observations après l'entrée (Événements inhabituels, problèmes) [ ] Mesures atmosphériques à la sortie (O2, LEL, H2S, etc.) [ ] État du matériel après utilisation (Satisfaisant/Nécessite réparation) (Satisfaisant, Nécessite des réparations) [ ] Équipement nécessitant une réparation (Cochez ce qui s'applique) (Harnachement, Ligne de vie, Respirateur, Ventilateur d'extraction, Éclairage, Système de communication, Aucun) [ ] Date d'expiration du permis (Confirmation) [ ] Signature de l'émetteur du permis (Confirmation) [ ] Actions correctives requises (le cas échéant) --- END OF TEMPLATE --- Transform this text into a digital, automated, and trackable mobile app! Visit: https://checklistguro.com/templates/manufacturing/confined-space-entry-checklist (Click "Install Template" to launch your digital inspection tool immediately)