FLUJO DE TRABAJO PARA EL PROCESAMIENTO DE RECLAMACIONES DE SEGUROS DENTALES: OPTIMICE LA FACTURACIÓN Y MAXIMICE LOS INGRESOS

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[ ] Recuperar Datos del Perfil del Paciente: Recuperar la información demográfica y de seguro existente del paciente.
[ ] Recuperar códigos de procedimiento (CDT/ADA): Obtenga la lista maestra de códigos de procedimientos dentales facturables y las tarifas asociadas.
[ ] Obtener detalles de la póliza de seguro: Obtener las reglas específicas y los detalles de cobertura del plan de seguro del paciente.
[ ] Asignar tarea de revisión de reclamación al facturador: Asignar automáticamente el expediente de reclamación generado al especialista de facturación designado.
[ ] Generar borrador de reclamo inicial: Crear el registro de reclamación inicial utilizando servicios capturados y datos del paciente.
[ ] Calcular el Costo Total del Servicio: Sume todas las unidades de servicio facturadas para obtener los cargos totales antes de los ajustes.
[ ] Determinar la Responsabilidad Deducible: Calcular la parte del paciente según las reglas del plan y los códigos de servicio.
[ ] Calcular el monto del copago: Aplique el copago determinado para el plan de seguro específico.
[ ] Actualizar reclamación con cantidades ajustadas: Vuelva a introducir los importes calculados (Costo Total, Deducible, Copago) en el modelo de reclamación.
[ ] Verificación: ¿Faltan datos?: Crear una tarea para que el facturador verifique los campos obligatorios faltantes en la reclamación.
[ ] Enviar correo electrónico de verificación antes de la presentación al dentista: Notificar al dentista tratante para que revise los detalles finales de la reclamación antes de enviarla.
[ ] Generar Informe de Resumen de Envío de Reclamación: Elabore un informe resumen que incluya servicios, cantidades y pago esperado.
[ ] Marcar estado de reclamación como listo para enviar: Cambie el estado de la reclamación en el sistema para indicar que está lista para la transportadora.
[ ] Se requiere seguimiento: Enviar al portal del pagador: Cree una tarea para presentar la reclamación física a través del portal de seguro dental designado.
[ ] Verificar el estado de una reclamación anterior: Recuperar el estado de la última reclamación presentada con fines de auditoría.
[ ] Enviar Notificación de Explicación de Beneficios (EOB): Enviar el EOB al paciente/administrador de la consulta una vez recibido de la compañía de seguros.
[ ] Gestionar Tarea de Recuperación de Sobrepago: Crear una tarea de seguimiento si se identifica un pago en exceso en una reclamación.
[ ] Pago registrado recibido: Actualice la entrada de la reclamación con el importe final del pago y la fecha de contabilización.

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