FLUJO DE TRABAJO PARA LA PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES DE SEGURO DENTAL: MAXIMICE EL REEMBOLSO Y MINIMICE LOS ERRORES

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[ ] Recuperar detalles del seguro del paciente: Obtenga la póliza de seguro principal y la información de contacto del Modelo de Datos del Paciente.
[ ] Obtener detalles del plan de tratamiento: Obtenga los servicios necesarios y los códigos asociados (códigos CDT) del Modelo de Plan de Tratamiento.
[ ] Tarea de Revisión de Elegibilidad de Reclamación: Asigne una tarea al Especialista de Facturación para verificar la cobertura del paciente y el estado del deducible.
[ ] Calcular la responsabilidad estimada del paciente: Ejecutar la fórmula: (Costo Total - Cobertura del Seguro) para determinar la parte del paciente.
[ ] Actualizar Estado de Presentación de Reclamación: Actualizar el Modelo de Registro de Reclamaciones con el estado actual de la presentación (ej. 'Presentado', 'Denegado', 'Pagado').
[ ] Generar borrador inicial de reclamación: Cree una nueva entrada de borrador en el Modelo de Reclamación de Seguro utilizando los datos recopilados de servicios y pacientes.
[ ] Recuperar credenciales del proveedor: Obtenga los números NPI e IDs fiscales necesarios del proveedor para la presentación de la reclamación.
[ ] Tarea de Revisión Previa al Envío: Asignar la tarea al Gerente de Oficina para revisar los documentos de soporte requeridos.
[ ] Enviar correo electrónico de estado preliminar de la reclamación al paciente: Notificar al paciente con un costo estimado de bolsillo antes de la presentación.
[ ] Verificar umbrales de copago/deducible: Verifique las pautas actuales de los pagadores con los códigos de servicio para anticipar posibles rechazos de reclamaciones.
[ ] Adjuntar documentación de soporte: Vincule los registros necesarios (radiografías, formularios de consentimiento) al expediente de la reclamación.
[ ] Calcular importe total de la reclamación: Sume todos los cargos de las unidades de servicio asociados al plan de tratamiento.
[ ] Tarea de Revisión Final de Facturación: Se requiere la aprobación final del supervisor de facturación antes de enviarlo al pagador.
[ ] Generar informe de presentación de reclamación: Crear un informe estructurado detallando todos los servicios facturados y los códigos asociados para fines de auditoría.
[ ] Enviar recordatorio para completar formularios faltantes: Enviar un recordatorio por SMS al paciente si falta algún formulario para la facturación correcta.
[ ] Correspondencia con el Pagador: Cree una entrada de registro para cualquier comunicación recibida de la compañía de seguros (EOB/ERA).
[ ] Recuperar fechas de encuentro: Recopile la fecha del servicio para asegurar que la reclamación se encuentra dentro del período de cobertura actual.

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