LISTA DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE FACTURACIÓN Y CODIFICACIÓN SANITARIA

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--- DATOS DEMOGRÁFICOS DEL PACIENTE Y VERIFICACIÓN DE SEGURO ---
[ ] Nombre del paciente
[ ] Apellido del Paciente
[ ] Fecha de nacimiento del paciente
[ ] Número de teléfono del paciente
[ ] ¿Seguro principal? (Sí, No)
[ ] Nombre del Proveedor de Seguros
[ ] ID de Miembro del Seguro
[ ] Número de Grupo de Seguro

--- CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y DIAGNÓSTICO (CIE-10) ---
[ ] Código CIE-10 Diagnóstico principal (Seleccionar código, A00 – Cólera)
[ ] Código CIE-10 Diagnóstico Secundario (si corresponde) (Ninguno, I10 – Hipertensión esencial (primaria))
[ ] Notas de Documentación de Soporte (p. ej., documentación médica, resultados de laboratorio)
[ ] Número de diagnósticos documentados
[ ] Fecha de Documentación del Diagnóstico
[ ] Firma del médico (Verificar)

--- CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS (CPT/HCPCS) ---
[ ] Código CPT/HCPCS
[ ] Descripción del procedimiento (de CPT/HCPCS)
[ ] Modificador aplicado (si corresponde) (Sin modificador, -25, -50, -59, Otros (Especificar en Texto Largo))
[ ] Descripción del modificador (si se selecciona 'Otro')
[ ] Unidades de Servicio
[ ] Fecha del servicio
[ ] Identificadores de Procedimiento (ej. Modalidad, Enfoque) (Endoscópico, Abrir, Radiológico, Otros)

--- APLICACIÓN DE MODIFICADOR ---
[ ] Modificador aplicado (si lo hay) (Ninguno, 26 - Componente Profesional, 50 - Tarifa reducida, 59 - Nivel Procesal Distinto, LT - Lado Izquierdo, RT - Lado Derecho)
[ ] Justificación de la modificación (si aplica)
[ ] Ajuste de porcentaje modificador (si corresponde)
[ ] Adhesión a la Política de Facturación Aplicable (Sí, No)
[ ] Fecha de revisión del modificador

--- REGISTRO DE CARGOS Y DOCUMENTACIÓN ---
[ ] Total de Cargos Ingresados
[ ] Descripción detallada de los servicios prestados (para mayor claridad)
[ ] Unidades de Servicio Facturadas
[ ] Fecha de Servicio
[ ] Firma de Biller (Confirmación de Precisión)
[ ] Método de Ingreso de Cargos (Manual/Automático) (Manual, Automático)

--- PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES E INTERCAMBIO ELECTRÓNICO DE DATOS (EDI) ---
[ ] Número de Control de Reclamo
[ ] Método de transmisión (ej. Directo, Cámara de compensación) (Directo, Cámara de compensación)
[ ] Número de Reclamaciones Presentadas
[ ] Fecha de entrega
[ ] Formato EDI Versión (ej. 837 Profesional) (837 Profesional, Reclamación de atención médica 837, Otros)
[ ] Códigos de estado de Reconocimiento Funcional (FA) (00 Aceptado, 02 Aceptado con correcciones, 03 Rechazado, Otros)

--- GESTIÓN DE DENEGACIONES Y APELACIONES ---
[ ] Fecha de recepción de la denegación
[ ] Código de rechazo (del pagador)
[ ] Razón del pagador para la negación (copiar de la carta de negación)
[ ] Asignado a Revisor de Apelaciones (No asignado, Revisor 1, Revisor 2, Revisor 3)
[ ] Fecha de presentación de apelación
[ ] Documentación presentada con la apelación (descripción)
[ ] Estado de la apelación (Pendiente, Aprobado, Negado, Resuelto, Abandonado)
[ ] Notas/Comentarios sobre el Resultado de la Apelación

--- REVISIONES DE AUDITORÍA Y CUMPLIMIENTO ---
[ ] Fecha de inicio de la auditoría
[ ] Fecha de finalización de la auditoría
[ ] Número de reclamaciones revisadas
[ ] Número de Errores de Codificación Encontrados
[ ] Áreas de Revisión de la Guía de Codificación (Guías oficiales de la CIE-10, Asistente CPT, Guía de Medicare/CMS, Políticas de Pagador Privado)
[ ] Resumen de Hallazgos de la Auditoría
[ ] Firma del auditor
[ ] Calificación General de Cumplimiento (Excelente, Bien, Justo, Necesita mejorar)

--- PREVENCIÓN DE FRAUDE Y ABUSO ---
[ ] Describa cualquier patrón de facturación inusual reciente observado.
[ ] ¿Se ha identificado algún empleado para posible capacitación sobre prevención de fraude? (Sí, No)
[ ] Número de referencias recibidas de un único médico remitente el último mes:
[ ] ¿Cuáles de los siguientes son posibles señales de alarma de fraude? (Seleccione todas las que apliquen) (Codificación ascendente, Desagregación, Facturación fantasma, Comisiones ilegales, Ninguno de los anteriores)
[ ] Fecha de la última revisión de la evaluación de riesgos de fraude
[ ] Firma del revisor confirmando que los protocolos de prevención de fraude están implementados

--- MANTENERSE AL DÍA SOBRE LOS CAMBIOS NORMATIVOS ---
[ ] Fecha de última revisión regulatoria
[ ] Resumen de Cambios Regulatorios Clave
[ ] Fuente de información regulatoria (por ej., CMS, AAPC, AHIMA) (SGC, AAPC, AHIMA, Actualizaciones internas, Otros)
[ ] Número de Créditos de Educación Continua Obtenidos (Actualizaciones Regulatorias)
[ ] Próxima Fecha Programada de Capacitación Regulatoria

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