LISTE DE CONTRÔLE DE LA CONFORMITÉ DE LA FACTURATION ET DU CODAGE DES SOINS DE SANTÉ

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--- DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES DU PATIENT ET VÉRIFICATION DE L'ASSURANCE ---
[ ] Prénom du patient
[ ] Nom de famille du patient
[ ] Date de naissance du patient
[ ] Numéro de téléphone du patient
[ ] Assurance primaire ? (Oui, Non)
[ ] Nom de l'assureur
[ ] Identifiant de l'assuré
[ ] Numéro de groupe d'assurance

--- CODAGE DES PROCÉDURES ET DES DIAGNOSTICS (CIM-10) ---
[ ] Code CIM-10 Diagnostic principal (Sélectionner le code, A00 – Choléra)
[ ] Code CIM-10 Diagnostic secondaire (le cas échéant) (Aucun, I10 – Hypertension (essentielle) (primaire))
[ ] Notes sur les documents justificatifs (ex. : documentation médicale, résultats de laboratoire)
[ ] Nombre de diagnostics documentés
[ ] Documentation de la date du diagnostic
[ ] Signature du médecin (Vérifier)

--- CODAGE DES PROCÉDURES (CPT/HCPCS) ---
[ ] Code CPT/HCPCS
[ ] Description de la procédure (provenant de CPT/HCPCS)
[ ] Modificateur appliqué (le cas échéant) (Aucun modificateur, -25, -50, -59, Autre (Précisez dans le champ texte long))
[ ] Modifier la description (si « Autre » est sélectionné)
[ ] Unités de service
[ ] Date de prestation
[ ] Identifiants de la procédure (ex. : Modalité, Approche) (Endoscopique, Ouvrir, Radiologique, Autre)

--- MODIFIER L'APPLICATION ---
[ ] Modificateur appliqué (le cas échéant) (Aucun, 26 - Composante professionnelle, 50 - Tarif réduit, 59 - Niveau de procédure distinct, LT - Côté gauche, RT - Côté droit)
[ ] Modifier la justification (le cas échéant)
[ ] Ajustement du pourcentage du modificateur (le cas échéant)
[ ] Respect de la politique de facturation applicable (Oui, Non)
[ ] Date de révision du modificateur

--- SAISIE ET DOCUMENTATION DES FRAIS ---
[ ] Total des frais saisis
[ ] Description détaillée des services rendus (pour plus de clarté)
[ ] Unités de service facturées
[ ] Date de prestation
[ ] Signature du facturier (Confirmation de l'exactitude)
[ ] Méthode de saisie des frais (Manuelle/Automatisée) (Mode d'emploi, Automatisé)

--- SOUMISSION DE DEMANDES ET ÉCHANGE DE DONNÉES INFORMATISÉ (EDI) ---
[ ] Numéro de contrôle de la demande
[ ] Méthode de transmission (ex. : Directe, Chambre de compensation) (Direct, Chambre de compensation)
[ ] Nombre de réclamations soumises
[ ] Date de soumission
[ ] Version du format EDI (ex. : 837 Professional) (837 Professionnel, Demande de remboursement de soins de santé 837, Autre)
[ ] Codes d'état de l'accusé de réception fonctionnel (FA) (00 Accepté, 02 Accepté avec corrections, 03 Rejeté, Autre)

--- GESTION DES REFUS ET RECOURS ---
[ ] Date de réception du refus
[ ] Code de refus (du payeur)
[ ] Motif du refus du payeur (copier le contenu de la lettre de refus)
[ ] Assigné à l'examinateur d'appel (Non assigné, Réviseur 1, Évaluateur 2, Réviseur 3)
[ ] Date de dépôt de l'appel
[ ] Documentation soumise avec l'appel (description)
[ ] Statut de l'appel (En attente, Approuvé, Refusé, Résolu, Abandonné)
[ ] Notes/Commentaires sur l'issue de l'appel

--- REVUES D'AUDIT ET DE CONFORMITÉ ---
[ ] Date de début de l'audit
[ ] Date de fin d'audit
[ ] Nombre de réclamations examinées
[ ] Nombre d'erreurs de codage trouvées
[ ] Domaines des directives de codage examinés (Directives officielles de la CIM-10, Assistant CPT, Directives de Medicare/CMS, Politiques des organismes payeurs privés)
[ ] Résumé des conclusions de l'audit
[ ] Signature de l'auditeur
[ ] Évaluation globale de la conformité (Excellent, Bon, Juste, À améliorer)

--- PRÉVENTION DE LA FRAUDE ET DES ABUS ---
[ ] Décrivez tout modèle de facturation inhabituel observé récemment.
[ ] Un employé a-t-il été identifié pour une éventuelle formation sur la prévention de la fraude ? (Oui, Non)
[ ] Nombre de recommandations reçues d'un seul médecin référent au cours du mois dernier :
[ ] Lesquels des éléments suivants peuvent être considérés comme des signaux d'alerte potentiels de fraude ? (Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent) (Surfacturation (Upcoding), Désassemblage, Facturation fantôme, Commissions occultes, Aucune des réponses ci-dessus)
[ ] Date de la dernière revue de l'évaluation des risques de fraude
[ ] Signature du réviseur confirmant que les protocoles de prévention de la fraude sont en place

--- RESTER INFORMÉ DES CHANGEMENTS RÉGLEMENTAIRES ---
[ ] Date de la dernière révision de la mise à jour réglementaire
[ ] Résumé des principaux changements réglementaires
[ ] Source d'informations réglementaires (ex. : CMS, AAPC, AHIMA) (CMS, AAPC, AHIMA, Mises à jour internes, Autre)
[ ] Nombre de crédits de formation continue obtenus (mises à jour réglementaires)
[ ] Prochaine date de formation réglementaire prévue

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