MODÈLE DE LISTE DE CONTRÔLE DE LA GESTION DE CAS EN SANTÉ

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--- PRISE EN CHARGE ET ÉVALUATION ---
[ ] Nom complet du client
[ ] Date d'admission
[ ] Problématique / Motif de la référence
[ ] Âge
[ ] Langue maternelle (, Espagnol, Autre)
[ ] Adresse du client
[ ] Documents de référence (le cas échéant)
[ ] Informations de contact en cas d'urgence

--- ÉLABORATION DU PLAN DE SOINS ---
[ ] Forces et ressources du client
[ ] Objectifs du client (Court terme)
[ ] Objectifs du client (long terme)
[ ] Échéancier d'atteinte des objectifs (semaines)

[ ] Domaine de concentration principal (Médical, Social, Financier, Santé mentale)
[ ] Services requis (Rendez-vous médicaux, Gestion des médicaments, Thérapie
, Aide financière, Aide au logement, Transport)
[ ] Date de révision du plan de soins


--- COORDINATION DE SERVICES
 ---
[ ] Source de référence (hôpital, Médecin
, Services sociaux, Famille
, Auto-orientation
, Autre)
[ ] Rendez-vous planifiés (Rendez-vous médicaux, Séances de thérapie, Transport, Aide financière, Aide juridique
, Soutien au logement, Autre)
[ ] Date du rendez-vous
[ ] Heure du rendez-vous
[ ] Service à Domicile

[ ] Nom du prestataire
[ ] Notes de coordination

--- SUIVI ET ÉVALUATION ---
[ ] Date de suivi des progrès
[ ] Avancement des objectifs (sur une échelle de 1 à 10)

[ ] Progrès constatés et défis
[ ] Évaluation générale (amélioration, stabilité, déclin)
 (Amélioration, Stable, Déclinant)
[ ] Domaines nécessitant des ajustements (Médical, Social, Financier, Émotionnel(le)
, Logement)
[ ] Modifications du plan et prochaines étapes

--- COMMUNICATION ET COLLABORATION ---
[ ] Date de la dernière communication avec le client
[ ] Mode de communication (Téléphone, Courriel, En personne, Conférence vidéo)
[ ] Résumé des communications et points clés abordés
[ ] Parties prenantes dans la communication (Client, Membre de la famille, Médecin, Travailleur social, Assureur)
[ ] Date de prochaine communication

--- DOCUMENTATION ET ARCHIVAGE ---
[ ] Date de création de l'enregistrement
[ ] Résumé de l'évaluation initiale
[ ] Notes d'évolution – Date spécifique
[ ] Mises à jour du plan de soins (Pas de changement., Petit ajustement, Révision majeure)
[ ] Documents justificatifs (p. ex., dossiers médicaux, rapports)
[ ] Registre des communications (Dates, Parties, Résumé)
[ ] Signature du gestionnaire de cas

--- INTERVENTION DE CRISE ET ACCOMPAGNEMENT ---
[ ] Niveau de gravité (Bas, Modéré(e), Haut, Danger imminente)
[ ] Description d'événement de crise
[ ] Date de l'événement de crise
[ ] Événement de crise
[ ] Mesures immédiates prises (Contacté les services d'urgence (911), A offert un soutien émotionnel., Assuré(e) de la sécurité du client et d'autrui., Personnes contactées/Représentants désignés, Autre)
[ ] Détails des actions et réponse du client
[ ] Niveau de détresse du client (1-10)

[ ] Documents justificatifs (p. ex. notes, photos)

--- PLANIFICATION DE LA SORTIE ET TRANSITION ---
[ ] Date de sortie prévue
[ ] Motifs de départ
[ ] Logement post-sortie
[ ] Destination de la sortie (p. ex. domicile, résidence pour personnes âgées, réadaptation) (Chez moi
, Résidence services, Centre de réadaptation, hôpital
, Autre)
[ ] Services requis après la sortie de l'hôpital (Soins à domicile, Transport médical, Livraison de repas, Suivi par un travailleur social, Aide financière, Rien.)
[ ] Informations de contact pour le soutien post-sortie (famille/amis/ressources communautaires)
[ ] Instructions de sortie

--- CONFORMITÉ RÉGLEMENTAIRE ---
[ ] Statut de conformité à la loi HIPAA (Conforme, Partiellement conforme, Non conforme, N/A
)
[ ] Date de fin de la formation HIPAA
[ ] Exigences de déclaration (Requis, Non requis., N/A
)
[ ] Bilan des mises à jour réglementaires examinées
[ ] Obligations de déclaration obligatoire (Oui., Non., N/A)
[ ] Documents justificatifs (par exemple, mises à jour de politique)

--- GESTION FINANCIÈRE ---
[ ] Revenu annuel du client
[ ] Source de financement principal (Medicare, Programme d'aide médicale
, Assurance privée, Paiement sur place, Autre)
[ ] Détails de la couverture d'assurance (numéro de police, dates d'effet)

[ ] Date de renouvellement de la police d'assurance
[ ] Programmes d'aide financière demandés (CLAQUE, Aide temporaire pour les familles indigent., Section 8, Rien.)
[ ] Factures médicales impayées
[ ] Observations sur les ressources financières et les défis

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