LISTE DE CONTRÔLE LOCKOUT/TAGOUT (LOTO)

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--- PLANIFICATION AVANT POSTE ET ÉVALUATION DES RISQUES ---
[ ] Date d'évaluation
[ ] Heure de début de l'évaluation
[ ] Brève description de la tâche/du poste à effectuer
[ ] Risques Potentiels Identifiés (Évaluation Préliminaire)
[ ] Risques liés aux incidents/quasi-accidents antérieurs ? (Oui, Non., Inconnu(e)
)
[ ] Mesures de contrôle antérieures (le cas échéant) et leur efficacité
[ ] Niveau de risque (basé sur l'évaluation initiale) (Bas, Moyen, Haut)
[ ] Nom de la personne effectuant l'évaluation des risques
[ ] Signature de la personne ayant procédé à l'évaluation des risques

--- IDENTIFIER LES SOURCES D'ÉNERGIE ---
[ ] Quels types d'énergie sont présents ? (Électrique, pneumatique, Hydraulique, Mécaniques (par exemple, des arbres rotatifs), Thermique (p. ex. vapeur, huile chaude), Chimique (p. ex. récipients pressurisés), Gravitationnelle (par exemple, charges lourdes), Rien.)
[ ] Décrivez toutes sources d'énergie inhabituelles ou non conventionnelles.

[ ] Tension d'alimentation électrique (si applicable)

[ ] Pression des systèmes pneumatiques/hydrauliques (si applicable)
[ ] Identifiez la principale source d'énergie devant être isolée. (électrique, pneumatique, Hydraulique, Mécanique, Thermique, Chimique)
[ ] Notes complémentaires sur les sources d'énergie (p. ex., dangers secondaires)

--- PROCÉDURES D'ISOLEMENT ET D'ARRÊT ---
[ ] Procédure de fermeture détaillée, étape par étape
[ ] Numéro d'identification de l'équipement
[ ] Séquence d'arrêt (p. ex. arrêt normal, arrêt d'urgence) (Arrêt normal, Arrêt d'urgence
, Arrêt contrôlé)
[ ] Emplacement du point d'isolement primaire
[ ] Date de revue/mise à jour de la procédure (dernière révision)

[ ] Heure de début d'arrêt
[ ] Y a-t-il des éléments particuliers à prendre en compte pour l'arrêt ?

--- APPLICATION DE CONSIGNATION/BLOCAGE ---
[ ] Type de serrure utilisée (par exemple, à clé, à combinaison)
 (Cadenas à clé, Cadenas à combinaison, Autre (Préciser dans LONG_TEXT)
)
[ ] Numéro d'identification de la serrure
[ ] Type de balise utilisée (Étiquette standard, Étiquette personnalisée
, Étiquette vide (À compléter)
)
[ ] Numéro d'identification de la balise
[ ] Informations sur les balises
[ ] Emplacement du cadenas/de l'étiquette (point d'isolement spécifique)
[ ] Personnel autorisé à appliquer la procédure LOTO (Mandataire Unique Autorisé
, Personnes autorisées multiples, Procédure de blocage collectif)
[ ] Signature du personnel autorisé (Demande de verrouillage)

--- VÉRIFICATION DE L'ISOLEMENT ---
[ ] Mesure de tension (phase à phase)

[ ] Mesure de tension (phase-neutre)

[ ] Courant de lecture (Ampères)

[ ] Confirmer l'état d'énergie nulle ? (Oui., Non.)
[ ] Décrivez les étapes de vérification effectuées.
[ ] Vérification du son (Confirmer l'absence de bruits d'équipement)
 (Oui., Non.)
[ ] Vérification du mouvement (Confirmer l'absence de mouvement involontaire)
 (Oui., Non.)
[ ] Date de vérification

[ ] Temps de vérification

--- PERFORMANCE ET ÉVALUATION DU TRAVAIL ---
[ ] Décrivez les travaux effectués sur l'équipement.
[ ] Nombre de personnel affecté à l'équipement.
[ ] Y a-t-il eu des bruits ou des mouvements inhabituels observés ? (Oui, Non.)
[ ] Si oui, décrivez les bruits ou mouvements inhabituels.
[ ] Y a-t-il eu des outils ou du matériel déplacés ou tombés accidentellement pendant les travaux ? (Oui., Non.)
[ ] Si oui, veuillez décrire l'incident et les mesures correctives prises.
[ ] Est-ce que quelqu'un ressent un malaise ou remarque quelque chose d'inquiétant ? (Oui., Non.)
[ ] Si oui, décrivez l'inconfort ou l'inquiétude.

--- SUPPRESSION DU LOTO ET REMISE EN SERVICE DE L'ÉQUIPEMENT ---
[ ] Date de suppression du LOTO
[ ] Moment du retrait du LOTO
[ ] Motif du retrait de LOTO (Achèvement des travaux, Relève de poste, Panne d'équipement, Autre (Préciser)
)
[ ] Si "Autre" est sélectionné, veuillez expliquer la raison du retrait.
[ ] Une inspection visuelle a-t-elle été effectuée ? (Oui., Non.)
[ ] Tension/Pression de l'équipement après vérification
[ ] Confirmation de communication claire avec le personnel concerné (Oui., Non.)
[ ] Signature du personnel autorisé (retrait)
[ ] Nom (en caractères imprimés) du personnel autorisé

--- DOCUMENTATION ET APPROBATION ---
[ ] Date de la procédure LOTO
[ ] Moment de la mise en œuvre du LOTO
[ ] Identifiant de l'équipement/de la machine
[ ] Description succincte des travaux effectués
[ ] Procédure LOTO suivie (Référence)
 (Procédure standard A
, Procédure standard B, Procédure personnalisée - Préciser dans les notes)
[ ] Notes/Observations supplémentaires
[ ] Signature de la personne autorisée à bloquer/arrêter
[ ] Accusé de réception – Employé concerné

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