CHECKLISTE FÜR DIE ERFASSUNG VON BEINAHEUNFÄLLEN Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com) --- VORFALLSDETAILS --- [ ] Datum eines Beinahe-Unfalls [ ] Beinahe-Unfall-Zeit [ ] Bestimmter Bereich / Arbeitsplatz [ ] Kurze Zusammenfassung der Veranstaltung [ ] Geschätzte Geschwindigkeit (falls zutreffend) [ ] Schadenspotenzial (Ausmaß des Schadens) (Leichte (Erste Hilfe), Mäßige (medizinische Behandlung), Schwer (Krankenhausaufnahme), Kritisch (lebensbedrohlich)) [ ] Verfasst von (Rolle) (Betreiber, Vorgesetzte/r, Wartung, Ingenieur, Andere) --- ORT UND BETEILIGTE AUSRÜSTUNG --- [ ] Spezifischer Ort des Beinahe-Unfalls [ ] Arbeitsbereich/Abteilung [ ] Betroffene Ausrüstung (Maschine (im Beschreibungstext angeben), Werkzeug, Fahrzeug (Stapler, Kran), Fördertechnik, Kein, Sonstiges (Bitte angeben)) [ ] Geräte-ID/Nummer (falls zutreffend) [ ] Ausführliche Beschreibung der beteiligten Geräte (Zustand, letzte Inspektion) [ ] Geräte-Seriennummer (falls zutreffend) --- BETEILIGTE PERSONEN --- [ ] Betroffene Mitarbeiterzahl [ ] Name des Reporters [ ] Berufsbezeichnung des Reporters [ ] Zeugenaussagen (falls vorhanden) [ ] Beteiligte Abteilungen (Produktion, Wartung, Qualitätskontrolle, Ingenieurwesen, Sicherheit, Andere) [ ] Name(n) der direkt beteiligten Personen (falls bekannt) [ ] Funktionen von Personen, die direkt involviert sind (falls bekannt) --- VERANSTALTUNGSBESCHREIBUNG --- [ ] Beschreiben Sie den Ablauf der Ereignisse, die zur Beinahe-Kollision führten. Gehen Sie dabei so detailliert wie möglich ins Detail. [ ] Welche Handlungen wurden zum Zeitpunkt der Ereignisse von beteiligten Personen ausgeführt? [ ] Geben Sie den genauen Ort des Beinaheunfalls an (z. B. Maschinenummer, Arbeitsplatz). [ ] Wann genau ist der Beinahe-Unfall passiert? [ ] Wenn Geräte beteiligt waren, schätzen Sie die Geschwindigkeit oder den Betriebsparameter, der dazu beigetragen hat (z. B. Drehzahl, Druck, Temperatur). [ ] Beschreiben Sie ungewöhnliche Geräusche, Gerüche oder visuelle Beobachtungen, die dem Beinahe-Unfall vorausgingen. [ ] Gab es eine Abweichung von den Standardarbeitsanweisungen? (Ja., Nein., Unbekannt) --- MITWIRKENDE FAKTOREN --- [ ] Wurde eine Arbeitsanweisung nicht befolgt? (Ja., Nein., Unbekannt) [ ] War die Schulung für die Aufgabe ausreichend? (Ja., Nein, Nicht zutreffend. , unsicher) [ ] Beschreiben Sie etwaige Kommunikationsfehler, die zu dem Beinahe-Unfall beigetragen haben könnten. [ ] Geschätzte Geschwindigkeit (falls zutreffend, z. B. Förderwagen-Geschwindigkeit in Meilen pro Stunde/Kilometer pro Stunde) [ ] Waren Umwelteinflüsse ein beitragender Faktor (z. B. Beleuchtung, Lärm, Sichtbarkeit)? (Beleuchtung, Lärm, Sichtbarkeit, Haushaltshilfe, Andere, Kein.) [ ] Beschreiben Sie etwaige Geräteausfälle oder Wartungsprobleme, die eine Rolle gespielt haben könnten. [ ] Gab es einen Zeitdruck oder eine Frist, die das Verhalten beeinflusst haben könnte? (Ja., Nein., unsicher) [ ] Gab es noch andere Faktoren, die Sie für den Beinahe-Unfall verantwortlich machen? --- MÖGLICHE FOLGEN --- [ ] Beschreiben Sie die möglichen Verletzungen oder Schäden, die entstanden sein könnten. [ ] Geschätzte Kosten für eventuelle Schäden (falls zutreffend, in USD) [ ] Welche der folgenden möglichen Konsequenzen wurden in Betracht gezogen? (Leichte Verletzung (z. B. Schnitte, Prellungen), Schwere Verletzung (z. B. Knochenbruch, Gehirnerschütterung), Todesfall, Geräteschäden, Produktionsverzögerung, Umweltfreisetzung, Sachschaden, Bitte geben Sie den Text an, den Sie übersetzt haben möchten.) [ ] Wenn „Sonstiges“ oben ausgewählt wurde, beschreiben Sie bitte die möglichen Folgen. [ ] Schweregrad (basierend auf potenziellen Auswirkungen) (Niedrig, Mittel, Hoch) --- VORGESCHLAGENE KORREKTURMASSNAHMEN --- [ ] Detaillierte Beschreibung der vorgeschlagenen Korrekturmaßnahmen [ ] Geschätzte Kosten für Korrekturmaßnahmen (USD) [ ] Aktionsprioritätsstufe (Hoch, Mittel, Niedrig) [ ] Geplantes Fertigstellungstermin [ ] Verantwortliche Abteilung(en) (Wartung, Ingenieurwesen, Produktion, Sicherheit, Qualität) [ ] Korrekturmaßnahme (Schulung, Änderung des Verfahrens, Geräteänderung, Technische Steuerung, Verwaltungskontrolle) [ ] Begründung für das gewählte Vorgehen --- BERICHTERSTATTUNG UND VERIFIZIERUNG --- [ ] Reportername [ ] Berichtsdatum [ ] Zeitpunkt der Meldung [ ] Redaktion (Produktion, Wartung, Qualitätskontrolle, Ingenieurwesen, Sicherheit, Andere) [ ] Berichtsstatus (Neu, Unter Prüfung, gelöst, Geschlossen) [ ] Bewertender Name (falls zutreffend) [ ] Datum der Überprüfung (falls zutreffend) [ ] Reviewerkommentare (falls zutreffend) [ ] Verifizierungsmethode (Direktbeobachtung, Überprüfung der Dokumentation, Interview, Andere) --- END OF TEMPLATE --- Transform this text into a digital, automated, and trackable mobile app! Visit: https://checklistguro.com/templates/manufacturing/near-miss-reporting-checklist (Click "Install Template" to launch your digital inspection tool immediately)