LISTA DE VERIFICACIÓN DE INCIDENTES CERCANOS.

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--- DETALLES DEL INCIDENTE ---
[ ] Fecha de incidente casi ocurrido
[ ] Momento de Casi Accidente
[ ] Área específica/Puesto de trabajo
[ ] Breve resumen del evento
[ ] Velocidad estimada (si aplica)
[ ] Nivel de Severidad (Posible Daño) (Primeros Auxilios, Moderado (Tratamiento Médico), Grave (hospitalización), Crítico (con riesgo de muerte)
)
[ ] Informado por (Cargo) (Operador, Supervisor, Mantenimiento, Ingeniero, Otro)

--- UBICACIÓN Y EQUIPO INVOLUCRADO ---
[ ] Ubicación Específica del Casi-Accidente
[ ] Área de trabajo/Departamento
[ ] Tipo de equipo involucrado (Máquina (Especificar en la descripción), Herramienta, Vehículo (Montacargas, Grúa), Equipo de Manejo de Materiales, Ninguno., Otro (Especificar))
[ ] Identificación/Número de equipo (si aplica)
[ ] Descripción detallada del equipo involucrado (condición, última inspección)
[ ] Número de serie del equipo (si aplica)

--- PARTICIPANTES ---
[ ] Número de empleados potencialmente afectados
[ ] Nombre del Reportero
[ ] Título del puesto de reportero
[ ] Declaraciones de testigos (si las hay)
[ ] Departamentos Involucrados (Producción, Mantenimiento, Control de Calidad, Ingeniería, Seguridad, Otro)
[ ] Nombre(s) de la(s) persona(s) directamente involucrada(s) (si se conocen)
[ ] Cargos de los individuos directamente involucrados (si se conocen)

--- DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ---
[ ] Describe la secuencia de eventos que condujeron al incidente casi fatal. Sea lo más detallado posible.
[ ] ¿Qué acciones estaban llevando a cabo los empleados involucrados en el momento?
[ ] Especifique la ubicación exacta donde ocurrió el incidente (p. ej., número de máquina, puesto de trabajo).
[ ] ¿A qué hora ocurrió el incidente/casi accidente?
[ ] Si hubo equipo involucrado, estime la velocidad o el parámetro de funcionamiento que contribuyó (p. ej., RPM, presión, temperatura).
[ ] Describe cualquier sonido, olor o observación visual inusual que precedió al incidente.
[ ] ¿Hubo alguna desviación de los procedimientos operativos estándar? (Sí., No, Desconocido
)

--- FACTORES CONTRIBUYENTES ---
[ ] ¿No se siguió un procedimiento/instrucción de trabajo? (Sí, No., Desconocido
)
[ ] ¿Fue la capacitación adecuada para la tarea? (Sí., No., No aplica.
, Indeciso/a)
[ ] Describa cualquier fallo en la comunicación que haya podido contribuir al incidente casi evitado.
[ ] Velocidad estimada (si aplica, p. ej., velocidad de un montacargas en mph/kph)
[ ] ¿Fueron los factores ambientales un factor contribuyente (por ejemplo, la iluminación, el ruido, la visibilidad)? (Iluminación, Ruido, Visibilidad, Limpieza del hogar, Otros, Ninguno.)
[ ] Describa cualquier fallo en el equipo o problema de mantenimiento que haya podido influir.
[ ] ¿Existió alguna presión de tiempo o plazo límite que pudiera haber influenciado el comportamiento? (Sí., No., Indeciso/a)
[ ] ¿Hay algún otro factor que crea que contribuyó al incidente?

--- POSIBLES CONSECUENCIAS ---
[ ] Describe el posible daño o lesión que pudo haberse producido.
[ ] Estimación del costo potencial de daños (si aplica, en USD)
[ ] ¿Cuáles de las siguientes posibles consecuencias fueron consideradas? (Lesión menor (p. ej., cortes, moretones)
, Lesión grave (p. ej., fracturas óseas, conmoción cerebral), Fatalidad, Daños al equipo, Retraso en la producción, Liberación ambiental, Daños a la propiedad, Otro (Por favor, especifique en TEXTO_LARGO)
)
[ ] Si se seleccionó 'Otro' anteriormente, por favor describa la posible consecuencia.

[ ] Clasificación de Gravedad (Basada en el impacto potencial) (Bajo, Mediano
, Alto
)

--- ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS ---
[ ] Descripción detallada de la acción correctiva propuesta
[ ] Costo Estimado de Medidas Correctivas (USD)
[ ] Nivel de Prioridad de Acción (Alto, Mediano
, Bajo)
[ ] Fecha de finalización prevista
[ ] Departamento(s) Responsable(s)
 (Mantenimiento, Ingeniería, Producción, Seguridad, Calidad)
[ ] Tipo de Acción Correctiva (Formación, Cambio de procedimiento, Modificación de equipos, Control de Ingeniería, Control administrativo)
[ ] Justificación de la acción elegida

--- INFORMES Y VERIFICACIÓN ---
[ ] Nombre del reportero
[ ] Fecha del informe
[ ] Hora del Informe
[ ] Departamento de Reporteros (Producción, Mantenimiento, Control de calidad, Ingeniería
, Seguridad, Otro)
[ ] Estado del informe
 (Nuevo, En revisión
, Resuelto
, Cerrado.
)
[ ] Nombre del revisor (si corresponde)
[ ] Fecha de Revisión (si aplica)
[ ] Comentarios del revisor (si aplica)
[ ] Método de verificación (Observación directa, Revisión de la Documentación, Entrevista
, Otro)

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