LISTE DE CONTRÔLE DES QUASI-ACCIDENTS

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--- DÉTAILS DE L'INCIDENT ---
[ ] Date de quasi-collision
[ ] L'heure de l'incident évité
[ ] Zone spécifique / Poste de travail
[ ] Bref aperçu de l'événement
[ ] Vitesse estimée (le cas échéant)
[ ] Niveau de gravité (risque de dommages)
 (Premiers secours, Modéré (traitement médical), Sérieux (hospitalisation)
, Critique (vitale))
[ ] Rapporté par (Rôle) (Opérateur, Superviseur, Maintenance, Ingénieur
, Autre)

--- LIEU ET MATÉRIEL IMPLIQUÉ(S) ---
[ ] Lieu précis de quasi-collision
[ ] Espace de travail/Département
[ ] Type de matériel impliqué (Machine (Préciser dans la description), Outil, Véhicule (chariot élévateur, grue), Équipement de manutention, Rien., Autre (Préciser))
[ ] Identifiant/Numéro de l'équipement (le cas échéant)
[ ] Description détaillée des équipements concernés (état, dernière inspection)
[ ] Numéro de série de l'équipement (le cas échéant)

--- PERSONNES IMPLIQUÉES ---
[ ] Nombre de salariés potentiellement concernés
[ ] Nom du journaliste
[ ] Titre de poste : Reporter
[ ] Témoignages (le cas échéant)

[ ] Services concernés (Production, Maintenance, Contrôle qualité, Ingénierie, Sécurité, Autre)
[ ] Noms des personnes directement impliquées (si connus)

[ ] Postes des personnes directement impliquées (si connus)

--- DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT ---
[ ] Décrivez la séquence des événements ayant conduit à la quasi-collision. Soyez aussi précis que possible.
[ ] Quelles actions étaient en cours, mises en œuvre par le personnel impliqué, au moment des faits ?
[ ] Précisez l'emplacement exact où l'incident s'est produit (par exemple, numéro de la machine, poste de travail).
[ ] À quelle heure s'est produit ce quasi-accident ?
[ ] Si du matériel a été impliqué, estimez la vitesse ou le paramètre de fonctionnement qui a contribué (par exemple, tours par minute, pression, température).
[ ] Décrivez tous les sons inhabituels, odeurs ou observations visuelles qui précédaient le quasi-accident.
[ ] Y a-t-il eu un écart par rapport aux procédures normalisées ?
 (Oui, Non., Inconnu(e)
)

--- FACTEURS CONTRIBUTIFS ---
[ ] Une procédure/instruction de travail n'a-t-elle pas été suivie ? (Oui., Non., Inconnu(e)
)
[ ] La formation était-elle adéquate pour la tâche ?
 (Oui, Non., Non applicable.
, Incertain(e))
[ ] Décrivez les éventuelles défaillances de communication qui ont pu contribuer à l'incident évité.
[ ] Vitesse estimée (le cas échéant, par exemple, la vitesse d'un chariot élévateur en mi/h ou km/h)
[ ] Les facteurs environnementaux ont-ils pu contribuer (par exemple, l'éclairage, le bruit, la visibilité) ? (Éclairage, Bruit, Visibilité, Entretien ménager, Autre, Rien.)
[ ] Décrivez toute défaillance d'équipement ou problème d'entretien qui aurait pu jouer un rôle.
[ ] Y avait-il une pression temporelle ou une échéance susceptible d'avoir influencé le comportement ? (Oui., Non., Incertain
)
[ ] Y a-t-il d'autres facteurs qui, selon vous, ont contribué à l'incident évité de justesse ?

--- CONSÉQUENCES POTENTIELLES ---
[ ] Décrivez les blessures ou les dommages potentiels qui auraient pu se produire.
[ ] Coût estimé des dommages potentiels (le cas échéant, en USD)
[ ] Lequelles des conséquences potentielles suivantes ont été prises en considération ? (Blessure mineure (p. ex. coupures, ecchymoses)
, Blessure grave (p. ex. fracture, commotion cérébrale), Décès, Dommages matériels, Retard de production
, Libération environnementale, Dommages matériels, Autre (Veuillez préciser dans LONG_TEXT))
[ ] Si l'option Autre a été sélectionnée ci-dessus, veuillez décrire la conséquence potentielle.
[ ] Échelle de gravité (basée sur l'impact potentiel) (Bas, Moyen, Haut)

--- MESURES CORRECTIVES PROPOSÉES ---
[ ] Description détaillée de la mesure corrective proposée
[ ] Coût estimé des mesures correctives (USD)

[ ] Niveau de priorité des actions (Élevé, Moyen, Bas)
[ ] Date d'achèvement prévue
[ ] Services responsables (Maintenance, Ingénierie
, Production, Sécurité, Qualité)
[ ] Type de mesure corrective (Formation, Modification de procédure, Modification d'équipement, Maîtrise technique, Contrôle administratif)
[ ] Justification du choix de l'action

--- RAPPORTS ET VÉRIFICATIONS ---
[ ] Nom du reporter
[ ] Date du rapport
[ ] Moment du rapport
[ ] Département des reporters (Production, Maintenance, Contrôle qualité
, Ingénierie, Sécurité, Autre)
[ ] État d'avancement (Nouveau, En cours d'examen
, Résolu(e)
, Fermé(e))
[ ] Nom du réviseur (si applicable)

[ ] Date de révision (le cas échéant)

[ ] Commentaires du relecteur (si applicables)

[ ] Méthode de vérification (Observation directe, Examen de la documentation, Entretien, Autre)

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