LISTA KONTROLNA ZGŁASZANIA PRZYBLIŻEŃ WYPADKÓW

Created by ChecklistGuro (https://checklistguro.com)


--- SZCZEGÓŁY INCYDENTU ---
[ ] Data zdarzenia prawie wypadkowego
[ ] Czas bliskości wypadku
[ ] Specyficzny obszar/stanowisko pracy
[ ] Krótkie podsumowanie wydarzenia
[ ] Szacowana prędkość (jeśli dotyczy)
[ ] Poziom zagrożenia (Potencjalna szkoda) (Lekkie (Pierwsza pomoc), Umiarkowany (Leczenie medyczne), Poważne (hospitalizacja), Krytyczny (Zagrażający życiu))
[ ] Zgłoszony przez (Rola) (Operator, Kierownik, Konserwacja, Inżynier, Inne)

--- LOKALIZACJA I UŻYWANE WYPOSAŻENIE ---
[ ] Dokładne miejsce bliskiego kontaktu
[ ] Obszar pracy/Dział
[ ] Rodzaj używanego sprzętu (Maszyna (Określić w opisie), Narzędzie, Samochód (Wózek widłowy, Żuraw), Sprzęt do obsługi materiałów, Żaden, Inne (Określ))
[ ] Identyfikator/Numer sprzętu (jeśli dotyczy)
[ ] Szczegółowy opis wyposażenia (stan, ostatni przegląd)
[ ] Numer seryjny sprzętu (jeśli dotyczy)

--- UCZESTNICY ---
[ ] Liczba pracowników potencjalnie dotkniętych
[ ] Imię reportera
[ ] Stanowisko reportera
[ ] Oświadczenia świadków (jeśli jakieś)
[ ] Zaangażowane Działy (Produkcja, Konserwacja, Kontrola jakości, Inżynieria, Bezpieczeństwo, Inne)
[ ] Imiona osób bezpośrednio zaangażowanych (jeśli znane)
[ ] Stanowiska osób bezpośrednio zaangażowanych (jeśli znane)

--- OPIS WYDARZENIA ---
[ ] Opisz przebieg wydarzeń, które doprowadziły do niemal wypadku. Bądź tak szczegółowy, jak to możliwe.
[ ] Jakie czynności wykonywał personel zaangażowany w momencie zdarzenia?
[ ] Wskaż dokładną lokalizację, gdzie miało miejsce niebezpieczne zbliżenie (np. numer maszyny, stanowisko pracy).
[ ] O której godzinie miało miejsce prawie zderzenie?
[ ] Jeśli były zaangażowane urządzenia, oszacuj prędkość lub parametr pracy, który przyczynił się do problemu (np. obroczystyki, ciśnienia, temperatury).
[ ] Opisz wszelkie nietypowe dźwięki, zapachy lub obserwacje wizualne, które poprzedzały bliski kontakt.
[ ] Czy doszło do odstępstwa od standardowych procedur działania? (Tak, Nie, Nieznany)

--- CZYNNIKI PRZYCZYNIAJĄCE SIĘ ---
[ ] Czy nie zastosowano procedury/instrukcji roboczej? (Tak, Nie, Nieznany)
[ ] Czy szkolenie było wystarczające do wykonania zadania? (Tak, Nie, Nie dotyczy, Niewiadoma)
[ ] Opisz wszelkie zakłócenia komunikacji, które mogły przyczynić się do tego zdarzenia grożącego wypadkiem.
[ ] Szacowana prędkość (jeśli dotyczy, np. prędkość wózka widłowego w milach na godzinę/km/h)
[ ] Czy czynniki środowiskowe były czynnikiem przyczyniającym się (np. oświetlenie, hałas, widoczność)? (Oświetlenie, Hałas, Widoczność, Porządki/Obsługa pokoju, Inne, Żaden)
[ ] Opisz wszelkie awarie sprzętu lub problemy z konserwacją, które mogły odegrać rolę.
[ ] Czy było jakieś ciśnienie czasu lub termin, które mogło wpłynąć na zachowanie? (Tak, Nie, Niewyznaczony)
[ ] Jakie inne czynniki Pana/Pani zdaniem przyczyniły się do niemal wypadku?

--- POTENCJALNE KONSEKWENCJE ---
[ ] Opisz potencjalne obrażenia lub szkody, które mogły wystąpić.
[ ] Szacowany koszt potencjalnych szkód (jeśli dotyczy, w USD)
[ ] Które z następujących potencjalnych konsekwencji zostało rozważone? (Lekkie obrażenia (np. skaleczenia, otarcia), Ciężki uraz (np. złamanie kości, wstrząśnienie mózgu), Śmiertelność, Uszkodzenie sprzętu, Opóźnienie produkcji, Uwalnianie do środowiska, Uszkodzenie mienia, Inne (Proszę określić w LONG_TEXT))
[ ] Jeśli powyżej wybrano opcję „Inne”, proszę opisać potencjalne następstwo.
[ ] Ocena wagi (Na podstawie potencjalnego wpływu) (Niski, Medium, Wysoki)

--- PROPONOWANE DZIAŁANIA NAPRAWCZE ---
[ ] Szczegółowy Opis Proponowanych Działań Korygujących
[ ] Szacowany koszt działań korygujących (USD)
[ ] Poziom priorytetu działania (Wysoki, Środek, Niski)
[ ] Docelowa data ukończenia
[ ] Odpowiedzialny/e Departament(y) (Utrzymanie eksploatacji, Inżynieria, Produkcja, Bezpieczeństwo, Jakość)
[ ] Rodzaj działania korygującego (Szkolenie, Zmiana procedury, Modyfikacja wyposażenia, Kontrola inżynieryjna, Kontrola administracyjna)
[ ] Uzasadnienie wybranego działania

--- RAPORTOWANIE I WERYFIKACJA ---
[ ] Imię reportera
[ ] Data raportu
[ ] Czas Sporządzenia Raportu
[ ] Dział Reportera (Produkcja, Konserwacja, Kontrola jakości, Inżynieria, Bezpieczeństwo, Inne)
[ ] Status raportu (Nowy, Weryfikowane, Rozwiązany, Zamknięte)
[ ] Nazwa recenzenta (jeśli dotyczy)
[ ] Data przeglądu (jeśli dotyczy)
[ ] Uwagi recenzenta (jeśli dotyczy)
[ ] Metoda weryfikacji (Bezpośrednia Obserwacja, Przegląd Dokumentacji, Wywiad, Inne)

--- END OF TEMPLATE ---
Transform this text into a digital, automated, and trackable mobile app!
Visit: https://checklistguro.com/templates/manufacturing/near-miss-reporting-checklist
(Click "Install Template" to launch your digital inspection tool immediately)